다섯 살도 알 수 있게 · SRE

포스트모템이 뭐예요?

포스트모템(사후 분석)을, 범인을 찾는 대신 무슨 일이 있었는지만 적는 모임 이야기로 풀어봤어요.

누가 그 버튼 눌렀어요?!저... 그게...사고 후 범인 찾기부터 시작해요 — '누가 그 버튼 눌렀어?'

사고 후 범인 찾기부터 시작해요.'누가 그 버튼 눌렀어?' 하고 다들 추궁부터 해요.

이번엔 그냥 숨겨야지또 같은 사고탓하면 사람들이 실수를 숨기게 되고, 그럼 같은 사고가 또 나요

탓하면 사람들이 실수를 숨기게 돼요.그럼 같은 사고가 또 나요.

사후 분석무슨 일이 있었나왜 못 막았나어떻게 고칠까사고 끝나면 모두 모여서, 탓하지 않고 무슨 일이 있었는지 적어요범인이 아니라 사실과 고칠 점만 남겨요

탓하지 않고, 무슨 일이 있었는지만 적어요.범인이 아니라 사실과 고칠 점만 남겨요.

사람 탓 대신 시스템 탓'왜 경고가 없었나' 처럼요
시간순으로 적어요무슨 일이 언제 있었는지요
다음엔 뭘 바꿀지 할 일로다음엔 뭘 바꿀지요
다른 팀도 볼 수 있게 공유같은 실수를 막아줘요
기록시간순: 몇 시 몇 분에 뭐가근본 원인: 왜 못 막았나할 일: 다음엔 이렇게시간순 기록 + 근본 원인 + 할 일 — 이 세 가지를 같이 적어요

시간순 기록, 근본 원인, 할 일 — 이 세 가지를 같이 적어요.몇 시 몇 분에 무슨 일이 있었는지부터 시작해요.

말로만 안 탓한다면서, 표정은 왜 그래요말로만 하면 소용없어요우리 문화실수해도 괜찮아요사람 말고 시스템을 고쳐요문화로 자리 잡아야 진짜예요

말로만 '탓 안 해'하면 소용없어요.실제로 문화로 자리 잡아야 해요.

한 줄로

포스트모템 = 사고가 끝나면 사람 탓 없이, 무슨 일이 있었고 어떻게 고칠지만 모여서 적는 일.

Postmortem. 블레임리스(무탓) 문화 아래, 사고의 타임라인·근본 원인·액션 아이템을 적고 공유하는 문서예요. 사람의 실수를 탓하는 대신 '왜 시스템이 그걸 막지 못했는지'를 물어서, 같은 사고가 반복되지 않게 해요.

어른들은 이렇게 불러요

포스트모템
Postmortem
탓하지 않고 쓰는 사후 분석 기록. 무슨 일이 있었는지만 남겨요.
블레임리스 문화
Blameless culture
사람 말고 시스템을 고치는 태도. 말이 아니라 실제 문화여야 해요.
타임라인 재구성
Timeline reconstruction
몇 시 몇 분에 뭐가 있었는지 순서대로. 기록의 첫 줄이에요.
근본 원인
Root cause
왜 못 막았는지에 대한 답. 증상이 아니라 원인을 찾아요.
액션 아이템
Action items
다음엔 뭘 바꿀지 남긴 할 일. 누가, 언제까지 할지도 적어요.
공유 문서화
Shared documentation
다른 팀도 볼 수 있게 남기는 것. 같은 사고를 다른 팀도 피할 수 있어요.
인시던트 커맨더
Incident commander
사고 중 지휘봉을 들었던 사람. 사후 분석이 제대로 열리게 챙겨요. → 지휘봉을 든 사람
플레이북 개선
Playbook improvement
여기서 배운 걸 공책에 추가하는 것. 다음에 더 빨리 고치게 돼요. → 정비사의 공책
다음 이야기
매일 똑같이 반복하는 허드렛일 →
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